Reembolso de consultas médicas - Como ser atendido pelo médico da sua preferência!

Você já ouviu falar sobre o sistema de reembolso dos gastos médicos nos planos de saúde? Sabe como funciona? Quais convênios estão sujeitos à este perfil de serviços? Em quais situações ele pode ser utilizado? Se a resposta foi "não" para alguma das perguntas acima, lhe aconselho a ler o artigo abaixo e buscar mais informações sobre o tema!

O sistema de reembolso médico é a restituição total ou parcial do valor solicitado pelo usuário de um determinado convênio para cobrir alguma despesa referente a atendimentos, exames ou procedimentos médicos, que deveriam ter sido cobertos pelo plano.

Existem alguns planos de saúde que, apesar de possuir uma rede de prestadores credenciados, também trabalham com o sistema de reembolso médico de forma rotineira, oferecendo aos seus clientes esta modalidade de serviços como opção de escolha, aos moldes de um atendimento particular. Isso permite que o cliente possa ter "livre escolha" do profissional que irá prestar seu atendimento. As seguradoras de saúde são um exemplo.

Além disso, os planos de saúde devem permitir que seus associados e dependentes possam ter acompanhamento médico de rotina e atendimentos emergenciais, garantindo a sua devida qualidade. Porém, em alguns casos isso não ocorre, o que demanda ao usuário do plano custos extras com despesas médicas, seja em consultas de rotina, seja em consultas de emergência. Quando isso acontece o associado pode solicitar o reembolso ao seu convênio.

É importante ressaltar que cada operadora tem a sua própria política em relação ao sistema de reembolso, no entanto, existem algumas situações especiais que são obrigatórias e comuns a todos os planos de saúde, devendo ser seguidas de acordo com as normas da Lei nº 9.656/98.

Alguns pontos importantes dessa legislação:

• Desde 1999, quando a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) entrou em vigor, há regras para o reembolso dos usuários;

• De acordo com a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o reembolso deve ser concluído em até 30 dias depois da apresentação da documentação comprobatória ao plano de saúde;

• De forma geral, detalhes como valor a ser ressarcido e qual ou quais procedimentos fazem parte da cobertura são estabelecidas por cada plano, no contrato de prestação de serviços. Caso não esteja explícito em contrato e o convênio não disponibilize essa informação, o mesmo tem por obrigação o custeio integral dos gastos;

• O reembolso se dará dentro dos limites do contrato estabelecido (ex. consultas ambulatoriais em planos ambulatoriais);

• Situações de urgência e emergência (acidentes pessoais, complicações na gestação, risco de vida, lesões irreparáveis, etc.) garantem reembolso se o usuário estiver dentro da sua área de cobertura e, no local, não houver nenhum serviço de saúde (ex. hospital, clínica médica, etc.) da rede prestadora credenciada;

• Ainda que haja prestador na rede credenciada, porém, existindo algum impedimento para o atendimento deste (ex. dificuldade no acesso) ou caso haja recusa do atendimento pelo mesmo, o reembolso também é possível;

• É importante que o usuário sempre contacte o plano de saúde para obter informações referentes à área de cobertura, a possibilidade de reembolso e o valor possível de ser reembolsado;

Qualquer outra dúvida pode ser sanada diretamente pelos canais de atendimento da ANS.