Sexo após Artroplastia do Quadril: Dicas Que o Paciente Não Costuma Receber

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Medscape Orthopedics

Neil Chesanow

30 de Novembro, 2015

Cirurgia para Reavivar a Vida Sexual

Claudette Lajam, MD, professora assistente de Cirurgia Ortopédica da Universidade Langone Medical Center de Nova Iorque, relata um fato ocorrido na época de sua residência médica, na Mayo Clinic em Rochester.

Por anos, um lavrador de 70 anos de idade com quadro de artrose grave do quadril ia à clínica para acompanhamento e tratamento, acompanhado de sua esposa, que nunca comentava nada sobre o assunto. Em todas as ocasiões o procedimento de Artroplastia Total de Quadril (ATQ) era apresentado como alternativa de tratamento e, sempre sendo recusada pelo mesmo, afirmando que “preferia conviver com sua dor”.

Subitamente, houve uma mudança de comportamento. Quando o procedimento de ATQ foi novamente aventado, ele e sua esposa estavam ansiosos para saber o quão rápida a cirurgia poderia ser realizada.

“Porque, após todos estes anos, já com dores importantes e com grande perda do movimento do quadril você decidiu mudar de opinião e realizar o procedimento?” Dra. Lajam, curiosa, o questionou. O paciente e sua esposa se entreolharam e riram.

“Bem, doutor” sua esposa respondeu, “descobrimos o Viagra®!"

Um Assunto Que a Maioria dos Ortopedistas Não Discute

Aproximadamente 1 milhão de ATQs são realizadas a cada ano no planeta, destas, quase 300.000 nos Estados Unidos. Melhora da dor, aumento da mobilidade articular e melhora da qualidade de vida são fatores decisivos para a escolha deste procedimento.

Ainda se percebe que a atividade sexual é frequentemente ignorada como um fator chave na qualidade de vida das pessoas.

“Atividade sexual é um componente chave na qualidade de vida”, refere Rotem Meiri e cols. em “Sexual Function Before and After Total Hip Replacement", uma revisão de literatura realizada em 2014 publicada no periódico Sexual Medicine, aonde, infelizmente, poucos ortopedistas puderam tomar ciência. “Entretanto, pouco é sabido sobre como a ATQ afeta o funcionamento sexual ou o quão os profissionais de saúde sabem lidar com a sexualidade nos pacientes submetidos à ATQ.”

Em um estudo de 2013, 116 homens e mulheres, com média de idade de 58,6 anos, preencheram questionários referentes à vida sexual após procedimento cirúrgico de Artroscopia de Joelho ou Artroplastia Total de Joelho (ATJ). 90% reportaram melhora global da atividade sexual, incluindo frequência e duração. “Atividade sexual precisa ser inclusa numa avaliação de rotina em pacientes submetidos à Artroscopia de Joelho e ATJ,” concluiram os autores.

No entanto, o tema sexo muitas vezes não é abordado, quer antes ou após uma ATQ.

“Eu não quero mais ver a intimidade de alguém comprometida em decorrência de um problema articular", diz o cirurgião ortopédico Jose A. Rodriguez, diretor do Center for Joint Preservation and Reconstruction at Lenox ill Hospital, em Nova York, e coordenador do estudo acima. "Atividade sexual precisa ser discutida com os pacientes quando fazemos avaliações de rotina. Verifiquei a partir daí que a maioria dos pacientes são muito receptivos a discutir sobre isso."

Dr. Rodriguez afirma que optou por realizar este estudo pois conhece muitos médicos que não se sentem confortáveis em discutir o tema sexo com seus pacientes.

Um Assunto Desconcertante Para Muitos Médicos

Um artigo recente do Medscape ironicamente salienta: "Parece que todos falam sobre sexo nos dias de hoje, exceto quando ele realmente importa mais - no consultório médico. Ainda que sexo seja uma parte integrante da vida, estudos atuais mostram que frequentemente médicos não estão tendo 'a conversa' com seus pacientes. Em vez disso, o assunto costuma ser evitado, mesmo que isso signifique não discutir sobre um componente importante do estado de saúde do seu paciente".

Escalas utilizadas para avaliar a função e qualidade de vida dos pacientes, antes ou após a ATQ, muitas vezes deixam a desejar nesse sentido. Os questionários Western Ontario and McMaster University, Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score, Harris Hip Score, Merle d'Aubigné Hip Score, e Short Form Health Survey (SF-36), entre outros, não incluem perguntas específicas sobre a atividade sexual e, portanto, não consideram a avaliação de todos os aspectos da qualidade de vida.

Os pacientes podem não se sentir confortáveis para discutir sobre sexualidade com seus cirurgiões, ainda que eles desejem. Um estudo demonstra que quase um terço (32%) dos que planejam se submeter a ATQ relatam preocupações sobre dificuldades na atividade sexual.

"Não acho que os cirurgiões ortopédicos tenham facilidade em ter esse tipo de discussão", diz Hue Luu, professor assistente de cirurgia ortopédica na Universidade de Chicago, onde realiza procedimentos de ATQ guiadas por robótica (tecnologia Stryker Mako Robotic Arm-Assisted), com aprovação da Food and Drug Administration (FDA) desde março de 2014. "Nossos horários são tão ocupados, e estamos tão focados na recuperação da função articular de um paciente com melhora da força e do grau de atividade física, que às vezes nos esquecemos de falar sobre a parte sexual de um relacionamento saudável entre pacientes e seus parceiros. "

Este não é um problema único da área ortopédica. "A pesquisa sugere que muitos médicos percebem a importância de se discutir questões sexuais com os seus pacientes, mas limitações de tempo e falta de preparo para lidar com a vida sexual são barreiras importantes", Andrea Bradford, professora assistente no departamento de Ginecologia Oncológica e Medicina Reprodutiva da Universidade do Texas, MD Anderson Cancer Center, em Houston, diz ao Medscape. Embora alguns médicos fiquem desconfortáveis em abordar essa temática, ela acrescenta "Acho que a maioria dos pacientes está aberta à discussão quando as circunstâncias são propícias."

Mas, por uma razão ou outra, as circunstâncias, muitas das vezes não são favoráveis. Em um estudo, apenas 15% dos pacientes relatam ter recebido aconselhamento sexual após um infarto agudo do miocárdio e, dentre estes, a maioria afirma que quem iniciou a discussão foram eles, e não os seus médicos. Em outro estudo que visa identificar e quantificar as barreiras encontradas pelos médicos em se discutir com seus pacientes sobre doenças sexualmente transmissíveis, menos de metade dos médicos (44,3%) forneceram alguma forma de aconselhamento - por exemplo, perguntando sobre a história sexual ou oferecendo aconselhamento sobre sexo seguro.

Quando Orientar o Paciente Submetido à ATQ

Quando se trata de pacientes com perspectiva de ATQ, quem deverá trazer à tona a temática sexual - paciente ou médico - e quando?

Dra. Lajam recomenda que o ortopedista o faça. Introduzir o assunto de forma natural e objetiva, da mesma forma que qualquer outro aspecto clínico relevante ao procedimento, ajudando assim a dissipar quaisquer inibições por parte do paciente. Aquele que não quiser discutir sobre sexo é livre para recusar, mas, ao menos a oportunidade de fazê-lo deve ser dada.

"A última coisa que você quer que aconteça é que seu paciente desloque quadril no meio do ato sexual," diz Dra. Lajam. "Você precisa orientar seus pacientes com base na estabilidade intra-operatória obtida durante o procedimento e quais posições seriam seguras à eles. Acredito ser mais fácil o próprio médico abordar estas questões ao invés de esperar o paciente questionar. Muitas pessoas hesitam em realizar esse tipo de pergunta."

"Eu costumo fazê-lo antes da cirurgia, quando estamos falando sobre o preparo pré-operatório," diz Dra. Lajam. "Você simplesmente acrescenta durante a sua fala que o mesmo irá permanecer sem dirigir ou realizar atividade sexual por durante 2-6 semanas."

"Se você não discutir sobre o tema durante o pré-operatório, em geral, durante a revisão pós-operatória de 2-3 semanas, após checar a ferida cirúrgica e confirmar que tudo está indo dentro do esperado, você pode dizer o que pode ou não ser feito” diz Dra. Lajam. "Você irá iniciar a reabilitação com as sessões de fisioterapia e, se preferir, poderá voltar a ter relações sexuais, contudo, com alguns cuidados com determinadas posições, que seriam..."

"Eu recomendaria as orientações de retorno à atividade sexual nos pacientes submetidos à ATQ como parte da discussão pós-operatória", aconselha Dr. Luu. "Um bom momento para abordar o assunto com seu paciente seria ao redor da terceira semana de pós-operatório. Quando se adota esta postura como padrão, o desconforto por parte do paciente pode ser minimizado."

"Ao redor de 4-6 semanas de pós-operatório, pode-se considerar que se o paciente estiver confortável em retomar a atividade sexual, o poderia fazê-lo", diz Dr. Luu.

"Alguns pacientes estão dispostos a retomar a atividade sexual de forma mais precoce. Tal fato depende muito do quão confortável o mesmo se encontra com relação à dor neste período. Há segurança para tal desde que haja adesão às orientações e precauções transmitidas com relação à determinadas posições e movimentos."

Do ponto de vista do paciente, o cirurgião que realiza o procedimento é a melhor pessoa para se ter este tipo de discussão, ao contrário de outros profissionais (enfermeiros, fisioterapeutas, médicos da atenção primária)?

Na maioria das vezes, estudos mostram, que o cirurgião é preferível. Um estudo de 135 pacientes (58 mulheres e 77 homens) com menos de 65 anos de idade que foram submetidos à ATQ demonstra que a maioria favoreceu a preferência pelo cirurgião, seguido pelo fisioterapeuta, para o fornecimento de informações verbais e escritas com relação à atividade sexual.

Um outro estudo com 59 mulheres e 22 homens cuja atividade sexual foi limitada pelo quadro de artrose e que foram submetidos à ATQ, 13 destes (16%) preferiram discutir os seus problemas sexuais com o médico de família, 17 (21%) com um médico especialista, 5 (6% ) com uma assistente social, e 39 (48%) preferiram não ter nenhum tipo de discussão com profissionais da área da saúde, mas optaram por receber informativos escritos sobre o assunto. Por outro lado, outra pesquisa com 86 pacientes submetidos à ATQ demonstrou que 65% destes teriam achado úteis informações e orientações relativas à atividade sexual por seus cirurgiões.

Quais Posições Sexuais Recomendar

Os pacientes submetidos à ATQ devem seguir três regras para se evitar uma possível luxação protética - evitar a rotação interna do membro, evitar flexionar o quadril além de 90 graus e evitar cruzar as pernas.

Posições sexuais que respeitem estas regras são permitidas, embora a maioria dessas recomendações sejam baseadas na opinião de especialistas, e não em pesquisas biomecânicas.

Um estudo recomenda a posição supina (posição do missionário) para mulheres e homens em pós-operatório de ATQ pelo baixo risco de deslocamento. Em outro estudo, foi solicitada a opinião de cirurgiões para quais posições sexuais seriam mais seguras para se evitar deslocamentos protéticos. Como resultado, obtiveram cinco posições aceitáveis para homens e três para mulheres. Aquela considerada mais segura tanto para homens quanto para mulheres (90%) foi a posição com ambos os parceiros de pé, com a mulher na frente e o tronco levemente fletido ao nível da cintura, e o homem se aproximando por trás.

Charbonnier e colaboradores fizeram um estudo in vivo, utilizando a captura óptica e imagens de ressonância magnética (RM) para determinar precisamente a cinemática do quadril pós-ATQ durante o ato sexual. Foram avaliadas doze posições sexuais. A maior parte das posições sexuais femininas necessitavam de flexão, abdução e geralmente rotação externa. Para os homens, o grau de flexão e abdução manteve-se dentro da normalidade, mas a rotação externa era importante para todas as posições. Impacto entre os componentes protéticos (Impingement), que pode levar ao deslocamento da prótese, ocorreu nas posições femininas que necessitaram de flexão máxima do quadril combinada com abdução do membro. Para homens, de forma geral, as posições sexuais exigiam menos mobilidade dos quadris e foram consideradas mais seguras.

O estudo descobriu que as posições femininas mais evitadas foram: penetração por trás; mulher por cima do homem deitado; casal de lado e um de frente pro outro; e mulher deitada de costas com os joelhos fletidos e o homem por cima. Para homens, a posição de casal de lado e um de frente pro outro foi a que determinou o maior risco de Impingement e luxação da prótese.

Dr. Luu explica que a segurança das posições sexuais depende da abordagem cirúrgica utilizada para o procedimento de ATQ.

"Uma abordagem anterior direta, por exemplo, permite uma construção muito estável onde o risco de luxação passa a ser menor do que com uma abordagem posterior - apesar de ainda possível," diz Dr. Luu. "Com a abordagem anterior, não permitimos que os pacientes façam rotação externa máxima ou rodem ao máximo seu pé para fora. Isso leva o componente femoral esférico a transladar para anterior. Então, posições que colocam a pessoa submetida à ATQ nessa situação aumentam o risco para deslocamento, mesmo quando risco ainda é bem pequeno para esta abordagem. "

"No caso de uma abordagem posterior, o oposto é verdadeiro," Dr. Luu continua. "Não é permitido a flexão do quadril além de 90 graus e a rotação interna do membro ou girar o pé internamente. Isso coloca o componente femoral esférico transladado para posterior e em posição de risco o que pode levar ao deslocamento. Em geral, são essas precauções que definem quais as posições seguras".

"Sendo homem ou mulher, quando submetido à ATQ por abordagem posterior, a orientação é manter as pernas abduzidas ou afastadas, o que aumenta a segurança e reduz o risco de deslocamento," diz o Dr. Luu. "Assim, não é permitido a flexão do quadril além de 90 graus. Se realizado uma abordagem posterior, tal fato aumenta o risco de deslocar a prótese para trás."

Dra. Lajam ilustra as posições sexuais mais seguras no pós-operatório de ATQ em seu website (ver ao fim do artigo). Estão inclusas a posição do missionário, adequada tanto para homens quanto para mulheres; a posição com apoio das costas, adequada para mulheres, onde a mulher se deita de costas com as pernas sobre os quadris do seu parceiro; a posição lateral, adequada para homens e mulheres; mulher por cima e o homem por baixo - seguro para ambos; e a posição de pé, com a mulher na frente e o tronco ligeiramente curvado, o homem por trás, sendo adequadas para ambos.

Os pacientes são orientados a tomar medicação analgésica mais leve, cerca de 20-30 minutos antes da relação sexual, o que pode auxiliar a prevenir dores de menor intensidade, mas também a evitar uso de medicação analgésica mais intensa, o que poderia mascarar alguma complicação pós-operatória.

Discutindo Sexo Com os Pacientes

Enquanto as pesquisas demonstram que os pacientes em pós-operatório de ATQ, em geral, gostariam que seus cirurgiões discutissem o que pode ou não ser feito, no âmbito da sexualidade, após sua cirurgia. Uma coisa é responder a questionários anônimos, outra bem diferente, é ter uma conversa cara-a-cara sobre um assunto tão delicado com seu médico.

"Alguns pacientes afirmam ter vergonha de perguntar sobre o assunto, apesar de não haver razão", reflete o Dr. Luu. "É uma pergunta normal".

Às vezes os pacientes se sentem constrangidos para discutir sobre sexo, "mas quando você toca no assunto de maneira profissional e médica, você acaba com grande parte deste constrangimento," diz Dra. Lajam. "Mas às vezes é preciso ser um pouco cuidadoso. Você não vai querer dizer ao parceiro do paciente, 'Claro, ele ou ela pode ter relações sexuais - vá em frente'. Quando, na realidade, o paciente não está sentindo pronto ou confortável para isso."

"Você precisa dizer: 'É seguro contanto que ele ou ela se sinta confortável’," Dra. Lajam acrescenta. "Você certamente não quer iniciar as atividades sexuais antes que o paciente se sinta confortável, pois eles podem ter problemas. Você precisa deixar claro para o parceiro do paciente que é o paciente quem decide quando retomar a atividade sexual. Você não quer que o parceiro pressione o paciente a retomar sua atividade sexual antes dele estar disposto".

Dra. Lajam e Dr. Luu não abrem esse tipo de discussão com seus pacientes e os parceiros quando percebem qualquer grau de resistência por parte deles.

Se médicas mulheres tem maior facilidade para discutir sobre o assunto do que médicos homens, no caso de ortopedistas isso se torna discutível. "Há muito poucas ortopedistas do sexo feminino", aponta Dra. Lajam, e quase nenhuma especialista em Artroplastias Totais. Quanto a mim, sou muito aberta para discutir sobre sexo com meus pacientes. É por isso que coloquei ilustrações das posições sexuais seguras no meu site. Quero que meus pacientes saibam que não há problemas em falar comigo sobre isso. Nós médicos podemos dar um “empurrãozinho” para tentar iniciar essa conversa e assim, as pessoas ficariam menos constrangidas.

(traduzido e adaptado por Dr. André Luiz Pellacani França)

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